Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Пересадка легких – сложная операция по полной или частичной замене пораженных болезнью участков органа донорским материалом. Это радикальная методика устранения серьезных заболеваний легких в терминальных стадиях, способная продлить и существенно улучшить жизнь пациента, несмотря на тяжелый восстановительный период.

Показания и противопоказания

Прямыми показаниями к трансплантации легких считаются:

  • Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результатХроническая обструкция органа;
  • Фиброзирующий альвеолит неизвестной этимологии;
  • Муковисцидоз;
  • Эмфизема;
  • Легочная гипертензия;
  • Саркоидоз;
  • Гистиоцитоз.
  • Также операция показана больным интерстициальным пневмонитом, лимфангиолейомиоматозом, заболеваниями соединительной ткани, при необходимости провести ретрансплантацию.
  • Относительными противопоказаниями считаются пожилой возраст (от 65), нестабильное состояние пациента, высокие риски осложнений в реабилитационный период, высокий индекс массы тела, остеопороз, гипертония, язвенные поражения, сахарный диабет, ИБС.
  • Операция по пересадке легких абсолютно противопоказана при раке (активном или перенесенном в течение последних 5 лет). Недопустимо хирургическое вмешательство и при других состояниях пациента:
  • Неподдающиеся лечению заболевания других органов;
  • Гепатиты, ВИЧ;
  • Сильная деформация скелета в области туловища (грудная клетка, позвоночник);
  • Неизлечимое психическое расстройство, зависимости, социальная дезадаптация, неспособность пациента следовать указаниям врача;
  • Туберкулез.

В лист ожидания трансплантации обычно вписывают пациентов с вероятной предположительностью выживаемости в период 2-3 лет – 50%. Также в список вносят больных III и IV функционального класса по системе NYHA. Обязательно учитывается предполагаемое время ожидания донорского органа, зависящее от группы крови и развития донорства в регионе медицинского учреждения.

Важно! Продолжительность ожидания часто увеличивается для пациентов с 4 группой крови, небольшой грудной клеткой или высоким ростом.

Предоперационное обследование и подготовка

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Оценка состояния пациента проводится у нескольких специалистов разного профиля. Во время обследования определяют:

  • Рост и вес;
  • Поперечные и продольные размеры грудины;
  • Группу крови и резус-фактор;
  • Отсутствие или наличие инфекций, передаваемых через кровь;
  • Состояние крови (общий, биохимический, кислотно-щелочной, газовый анализы, коагулограмма);
  • Бактериологические посевы жидкостей и слизистых организма.

Если результаты обследования позитивны, пациента направляют на диагностику состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Требуются дополнительные консультации у специалистов по направлениям стоматологии, офтальмологии, отоларингологии и гинекологии.

В период ожидания трансплантата требуется ежемесячное обследование состояния пациента, чтобы вовремя выявить прогрессирование заболевания. При нахождении в стационаре дополнительно контролируют центральный венозный доступ, чтобы обеспечить профилактику занесения инфекции или развития тромбоза.

Непосредственно перед операцией производится чистка кишечника с возможным применением полиэтиленгликолевых слабительных.

Выбор техники трансплантации

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Последний вариант назначается лишь при невозможности обойтись пересадкой исключительно легких, основные показания – неизлечимый другими способами синдром Эйзенмейгера или терминальная стадия заболевания легких с выраженной дисфункцией сердца.

Одностороннюю операцию проводят в основном при эмфиземе или фиброзирующем альвеолите, в остальных случаях применяется двусторонняя трансплантация.

Как правило, дата операции не назначается заранее, ее проводят в срочном порядке при получении донорского органа. Пересадка начинается с внутривенного введения общей анестезии.

Односторонняя трансплантация

Во время операции по замене одного легкого проводится дугообразный разрез сбоку грудины, на 15 см под подмышкой. Если повреждения на обоих легких одинаковы, плеврального рубцевания нет, предпочитают трансплантировать левое легкое – бронх с этой стороны длиннее, вены более доступны, эта половину грудной клетки легче адаптировать под размер донорского органа.

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результатДалее выполняется подключение пациента к системе искусственного кровообращения и вентиляции легких, удаляется небольшая часть ребра для доступа к органу. Пораженный участок отделяют от кровеносной системы и бронхов, вынимают, на их место помещают донорский орган и пришивают к нему сосуды и бронхи.

После восстановления кровообращения может потребоваться бронхоскопия для удаления из дыхательных путей слизи и крови и нормализации наполнительной функции донорского легкого.

Операция по замене одного легкого длится 4-8 часов.

Двусторонняя пересадка

При двусторонней замене надрез выполняется по нижней части грудной клетки, пациент при этом лежит на спине. Использование искусственного кровообращения обязательно. Сердце останавливают, дыхательные пути перекрывают от трахеи эндотрахеальной трубкой.

После замены одного легкого проверяют его оксигенирующую функцию, после чего меняют второе легкое. Недостаток методики в том, что при последовательной пересадке двух трансплантатов время ишемии второго удлиняется.

Операция длится 6-12 часов.

После хирургического вмешательства пациента помещают в палату интенсивной терапии на несколько дней. Общая длительность нахождения пациента в стационаре 7-14 дней в зависимости от скорости восстановления.

Восстановительный период

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат В первые дни после операции осуществляется комплексный мониторинг всех систем организма пациента. В период реанимации продолжается легкая искусственная вентиляция легких, степень поддержки определяется исходя из состояния больного и его диагноза.

Для предотвращения отека легких, риск которого после трансплантации очень высок, проводится диуретическая терапия, инфузионное и трансфузионное лечение ограничивают, требуется коррекция нарушений уровня электролитов. Назначаются медикаменты: анальгетики, антибиотики, противовирусные, противогрибковые, противорвотные препараты, гастропротекторы, антикоагулянты (только спустя 24 часа после операции).

В течение первых 7 суток с момента трансплантации как минимум дважды в день пациента осматривают, обследуют физикально, измеряют температуру (четырежды в день), АД и ЧСС. Остальные обследования – анализы крови, рентгенографию – проводят раз в сутки.

Назначается дыхательная гимнастика, врачебная диета. На 4-6 месяцев требуется ограничивать физические нагрузки.

Всю жизнь следует оберегаться от инсоляции, избегать больших скоплений людей, регулярно проходить обследования (первые 2 месяца – каждые 2 недели, год – ежемесячно, дальше – 2-4 раза ежегодно).

Необходимо принять меры по психологической и социальной адаптации, физической реабилитации.

Для предотвращения отторжения важно верно назначить иммунноподавляющую терапию. В клинической практике используются ингибиторы кальциневрина, пролиферативного сигнала, препараты микофеноловой кислоты, глюкокортикоиды, такролимус.

Эти препараты заметно снижают вероятность развития острого отторжения, увеличивают отдаленную выживаемость пациентов. Комбинированная терапия, назначенная грамотным хирургом-трансплантологом, позволит повысить успех операции и снизить риски.

Возможные осложнения

Наиболее частыми осложнениями после перенесенной операции являются первично нефункционирующий трансплантат и облитерирующий бронхиолит.

Первично нефункционирующий трансплантат

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Это основная причина смерти пациентов после пересадки. Иначе его называют острым отторжением трансплантата. Состояние обычно возникает в период 3-72 часов после операции, характеризуется сильным отеком легких, ростом легочно-сосудистого сопротивления, снижением оксигенирующей способности, развитием шунтов внутри органа.

Среди факторов развития этого синдрома:

  • Возраст донора > 21 – < 45 лет;
  • Курение;
  • Повреждение легкого из-за смерти головного мозга;
  • Нарушение хранения трансплантата;
  • Долгая холодовая ишемия трансплантата.

Для лечения используются расширенная искусственная вентиляция легких, применение окиси азота, простагландин Е1, сурфактант. Назначается ЭКМО как поддерживающая терапия до проведения ретрансплантации.

Облитерирующий бронхиолит

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Снижение объема выдыхаемого воздуха провоцирует стойкую обструкцию дыхательных путей, развитие их недостаточности, способствует появлению инфекционных осложнений.

Факторы риска развития этого состояния делятся на потенциальные (острое отторжение, хронический бронхиолит, пневмонит, игнорирование медицинских рекомендаций) и абсолютные (цмв, бактериальная, грибковая, вирусная инфекция, донор неблагоприятного возраста, гастроэзофагеальный рефлюкс).

Средние цены и прогноз

Цена операции по пересадке легких очень высока – она начинается от 60-70 тысяч евро и только растет. Попасть в лист ожидающих тоже тяжело: легкие берут только у 15% доноров. В России такую трансплантацию практикуют всего несколько лет, поэтому пациенты предпочитают ехать за границу.

Финансирование по федеральным квотам в РФ позволяет проводить несколько бесплатных операций в год, но мало кому окажется доступно такое предложение из-за огромного количества ожидающих.

Прогноз выживаемости в первый год после пересадки составляет около 70% в случае, если донор – живой человек, около 77% – от мертвого донора. Показатель 5-летней выживаемости составляет 45-47%. При двусторонней трансплантации прогнозы благоприятнее. Рецидивы заболеваний встречаются редко, в основном у больных интерстициальными патологиями легких.

Видео: трансплантация легких в НИИ скорой помощи имени Склифосовского

Источник: https://operaciya.info/serdce-sosudy/peresadka-legkix/

Операция по пересадке (трансплантации) легких

Трансплантация любых органов – это всегда сложнейшие операции, и пересадка легких не исключение. У несведущего человека сразу возникают закономерные вопросы. Как пациент будет дышать во время вмешательства? Как врачи сшивают невероятное количество сосудов? И, конечно, откуда берутся донорские легкие?

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Первые операции

В России первый успешный опыт был зарегистрирован в 1945 году, когда советский хирург Владимир Демихов пересадил легкие собаке. Параллельно с этим в мире тоже стали проводить подобные операции.

Миссисипи, 1963 год

Первопроходцем в этом деле стала Америка. В 1963 году доктор Дж.Харди в городе Джексон (штат Миссисипи) провел пересадку одного легкого 58-летнему мужчине, у которого один из пары органов был поражен раковой опухолью. То, что пациент был смертельно больным, было очень важно, потому что в противном случае врачи бы серьезно рисковали.

Донором для него стал более молодой мужчина, поступивший в отделение неотложной помощи с сердечным приступом. Когда стало понятно, что реанимация не помогает и не поможет, семья бедняги дала согласие на донорство.

Ракового больного сразу начали готовить к операции, которая прошла успешно. Но из-за отсутствия качественных иммуноподавляющих препаратов мужчина прожил всего 3 недели, а затем скончался от почечной недостаточности.

Интересно! После 1963 года было проведено еще около 40 пересадок легких, но все больные умирали в первые дни после операции из-за плохого заживления шва, накладывающегося на участок прикрепления органа к бронху.

Калифорния, 1981 год

В 1981 году в Стэнфордском университете (штат Калифорния) были проведены 3 пересадки легких, в двух из которых пациенты остались живы, а третий умер от полиорганной недостаточности. Такой относительный успех (2 из 3) доктор Шамуэй объяснил тем, что снизил дозы стероидов, которые негативно влияют на заживление участка прикрепления органа к бронху.

После этого эксперимента трансплантация легких в мире стала проводиться все чаще. И результативность операций тоже повышалась: большинство пациентов стали выживать.

Россия, 2006

Первую в России успешную пересадку легких провели в 2006 году в Санкт-Петербурге. Пациенткой опять была выбрана безнадежно больная женщина с терминальной стадией легочной недостаточности.

Донором по трагической случайности оказался мужчина – пациент, скончавшийся от инсульта. Смерть мозга была зафиксирована вечером, поэтому трансплантацию пришлось проводить ночью.

Читайте также:  Эффективные народные средства от насморка для детей

Нельзя было терять время.

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Эту пересадку российские хирурги проводили совместно с французскими коллегами. Первая же собственная успешная операция прошла в 2011 году в Москве. С тех пор трансплантации легких проводят примерно каждый месяц (больных много, врачи и возможности есть, но нет доноров).

Показания

Для пересадки легких нужны серьезные основания. Бронхит, даже хронический, или астма сюда не относятся. Речь идет о более тяжелых патологиях, при которых человек не может нормально дышать:

  • хроническая обструктивная болезнь легких;
  • идиопатический легочный фиброз;
  • муковисцидоз;
  • эмфизема;
  • бронхоэктатическая болезнь;
  • саркоидоз;
  • облитерирующий бронхиолит;
  • лимфангиолейомиоматоз.

Обязательным условием для хирургической пересадки легких являются исчерпанные возможности консервативной терапии (медикаментозное лечение). Также врачи учитывают противопоказания к операции (это проблемы с сердцем и кровью, онкология) и просчитывают все риски.

Диагностика и анализы

Пациенты, которые ждут пересадку легких, это люди с тяжелыми заболеваниями. И они уже не раз проходили различные специфические обследования и сдавали кучу анализов. Но хирургическая операция требует особенной диагностики, в которую дополнительно входит:

  • ЭКГ;
  • флюорография;
  • общий анализ крови и мочи;
  • коагулограмма (анализ на свертываемость крови);
  • бакпосевы жидкостей и слизистых на предмет инфекций.

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Пациенту, который нуждается в пересадке легких, помимо стандартных предоперационных обследований необходимо замерить рост, вес и ширину грудной клетки, а также определить объем легких специальным прибором – спирографом.

Результаты некоторых обследований считаются актуальными только 7-10 дней, поэтому потенциальному реципиенту регулярно делают анализы крови и проводят ЭКГ.

Донорство

Лёгкие – парный орган, и теоретически можно было бы пересаживать одно легкое здорового человека другому (как, например, почку). Но на практике такого не делают, потому что жизнь с одним легким нельзя назвать полноценной. Оба человека обречены быть вечными пациентами пульмонологии.

Лист ожидания

Каждый пациент с одним из вышеперечисленных диагнозов попадает в лист ожидания на пересадку легких. Но это не классический список с очередью в хронологическом порядке, а перечень пациентов с указанием определенных параметров, по которым и подбирают донора.

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Классический пример: в палате пульмонологического отделения крупной клиники лежат два пациента. Оба на поддерживающей терапии. Они ждут своего донора.

Один пациент лежит уже полгода: он записывался в лист ожидания очень давно. А второй поступил буквально вчера, но уже сегодня ему нашли донора для пересадки.

Первый пациент в негодовании, но донорские легкие ему попросту не подходят. Второго же пациента иначе как везунчиком не назовешь.

Как находят доноров

Донором легких может стать только умерший человек с зафиксированной смертью мозга (инсульт, травма головы). Его родные должны дать согласие на изъятие органов. Получается так называемое посмертное донорство. Это очень тяжелый психологический момент, потому что согласие требуется немедленное. Выходит, что люди только узнали о смерти своего близкого, и им тут же нужно принять решение.

Важно! Врачи не имеют права оказывать давления на родственников умершего пациента, являющегося потенциальным донором.

Сегодня распространена такая практика, что некоторые люди заведомо завещают свои органы другим людям. Это не запрещено законом и должно делаться безвозмездно.

Но законодательство несовершенно, поэтому после смерти потенциального донора, который при жизни дал согласие на пересадку легких или других своих органов, его родственники иногда все-таки решают оспорить врачебное решение и обращаются в суд.

Детям до 12 лет сложнее подобрать донора легких, потому что обращаться с вопросом об изъятии органов к родственникам умерших малышей неэтично. Исключения составляют случаи, когда родители сами предлагают это, зная, о тяжелой ситуации другого ребенка. Крупным подросткам же иногда подходят легкие взрослых доноров (все зависит от объема грудной клетки).

Как проводится операция

Пересадку всегда проводят внезапно, потому что донор с подходящими легкими может появиться в любой момент. Орган нужно изымать немедленно и сразу же его пересаживать реципиенту, поэтому больных и хирургов иногда поднимают ночью.

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Хронологически это происходит примерно в таком порядке.

  1. В больнице от инсульта умирает пациент (либо его привозят в отделение). И он подходит в качестве донора определенному больному, а родственники умершего дали свое согласие на изъятие органов.
  2. Медперсонал начинает подготовку, которая происходит синхронно: в одной операционной у донора извлекаются легкие, а во второй – реципиенту вскрывают грудную клетку.
  3. Пересадка производится поэтапно: сначала реципиента переводят на искусственную вентиляцию одного легкого. Если оно справляется, то второе легкое удаляют.
  4. На место удаленного органа помещают донорский. Успешная пересадка подтверждается тем, что новый орган справляется со своей функцией распределения кислорода по организму.
  5. К новому легкому подключают вентиляцию и производят те же манипуляции со вторым легким.

Изъятые у донора легкие могут находиться в состоянии так называемой холодовой ишемии (их помещают в специальный аппарат, куда нагнетают консервирующий раствор) не более 8 часов. Поэтому реципиент должен спешить, если он в этот момент находится дома. Хотя чаще пациенты, которым жизненно необходима пересадка, пребывают в больнице.

Реабилитация

Это не менее тяжелый процесс, чем сама операция. Плюс еще и более длительный. Легкие – очень сложный орган, потому что они напрямую связаны с внешней средой. И если после хирургического вмешательства на желудке или почках человек может какое-то время не пить и не есть, то легкими пациент начинает пользоваться сразу.

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Первые несколько суток

Сразу после пересадки легких больного отправляют в реанимационное отделение, где он пробудет от 2 до 5 дней. Все это время проводится комплексный мониторинг основных жизненных параметров:

  • ЭКГ;
  • ЧСС;
  • частота дыхания;
  • температура тела;
  • артериальное и центральное венозное давление;
  • давление в легочной артерии.

Также после пересадки обязательно проводится вентиляционная поддержка новых легких. Пациент какое-то время дышит стерильным кислородом, чтобы исключить инфицирование. По мере заживления всех внутренних швов, его переводят на обычный кислород. Затем его концентрацию снижают, чтобы легкие привыкали к обычному воздуху с содержанием кислорода 21%.

Перевод в палату

Когда организм пациента готов к отключению от приборов, контролирующих и поддерживающих жизнедеятельность, его переводят в палату. Медикаментозная терапия продолжается, но человеку сразу назначают дыхательную гимнастику и физическую нагрузку, которая поначалу заключается в обычной ходьбе.

Пациент с новыми легкими первое время должен ходить в защитной маске, чтобы пыль не провоцировала лишних проблем. Длительность прогулок определяется врачом. Сегодня, в век информационных технологий, врачи советуют всем пациентам после пересадки легких приобретать шагомеры, которые показывают количество пройденных шагов в день. Так проще контролировать нагрузку.

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результат

Шагомер

После операции по пересадке легких пациенту требуется еще и психологическая реабилитация, направленная на профилактику и лечение депрессивных расстройств, социализацию, развитие дисциплинированности в исполнении врачебных указаний, особенно после выписки. Депрессия может быть связана с длительным пребыванием в больнице, отсутствием возможности видеться с близкими (первое время в палату никого не пускают, чтобы исключить инфицирование), ведением нового образа жизни.

Выписка

Еще в больнице пациент, которому произвели пересадку легких, начинает принимать иммуноподавляющие препараты, чтобы организм не отторгал новые органы. Это пожизненная терапия, и человек сам должен нести ответственность за регулярность приема медикаментов.

Риски и осложнения

Основной риск – отторжение организмом новых легких. Несмотря на то, что врачи подыскивают органы, которые максимально подходят по всем показателям, иммунная система может не принять легкие. Возникнет аутоиммунный конфликт, из-за которого человек может погибнуть. Но сегодня это редкость, потому что проводится подавляющая терапия с помощью тех самых иммунодепрессантов.

Кроме отторжения органов, осложнения после пересадки органов могут возникнуть и из-за инфицирования. Но за этим тоже строго следят во время подготовки операции, ее проведения и реабилитации.

На кону слишком много, чтобы упускать элементарные правила антисептики и асептики. Пациент тоже должен осознавать это и не создавать проблемные ситуации (не открывать в палате окно, не выходить куда-то без разрешения и т.п.).


Источник: http://MedOperacii.ru/raznoe/operaciya-po-peresadke-transplantacii-legkix/.html

Пересадка легких

Как правило, легкие пересаживаются от умерших доноров, и согласно статистике доноров намного меньше, чем нуждающихся в пересадке. Около одной трети пациентов умирают, не дождавшись донора.

В редких случаях пересадка возможна и от живых доноров, но как правило, это сводится к пересадке доли взрослого легкого ребенку.

Не секрет, что трансплантация очень часто значительно продлевает жизнь даже безнадежным больным, и более 80% пациентов, прошедших такую операцию, впоследствии ничем не ограничены в физическом плане.

Но существует большая вероятность ухудшения состояния пациента после трансплантации. В основном причина таких последствий – отторжение донорского органа. Этот процесс можно замедлить, но в настоящее время полностью избежать последствий отторжения невозможно, и пересадка легких в целом является не столь успешной операцией, как трансплантация печени или почек.

Трансплантация (пересадка) лёгких: показания, результатОперация по пересадке легких

Показания к назначению трансплантации

Обычно в пересадке легких нуждаются люди с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями. Медики прибегают к пересадке легких только в том случае, если пациенту грозит смерть. Главные показания к назначению пересадки легких – такие заболевания, как фиброз, запущенный хронический бронхит, артериальная гипертензия, муковисцидоз.

Особая категория – пациенты с эмфиземой, вызванной табакокурением. Такие пациенты составляют до 60% от общего числа случаев пересадки легких, но это данные по трансплантации одного легкого. Что касается такого редкого заболевания, как муковисцидоз, треть случаев пересадки обоих легких приходится как раз на эту категорию.

Подготовка к пересадке

Подготовка начинается еще задолго до самой операции. В первую очередь медики рассматривают необходимость пересадки в каждом конкретном случае, и этот процесс может затянуться надолго.

Пациента обследуют в трансплантационном центре, где с человеком работают не только хирурги, но и социальные работники а также психологи.

Визиты в трансплантационный центр могут продолжаться несколько месяцев.

В процессе обследования пациент сдает анализы и проходит томографию, коронарографию (исследование коронарных артерий), подвергается велоэргометрии (выявление коронарной недостаточности), в обязательном порядке делается рентген грудной клетки и берется легочная функциональная проба.

Читайте также:  Спрей назол: инструкция по применению

Выявленные в процессе обследования значительные нарушения работы сердца, почек и печени могут послужить причиной отказа врачей от операции. Также невозможна пересадка легкого курильщикам.

После анализов и исследований врачи составляют медицинскую карту пациента, и в зависимости от того, как долго он проживет без операции, а также исходя из ожидаемой продолжительности больного после операции, назначается дата трансплантации. Логично предположить, что в первую очередь оперируют тех, чья вероятность прожить без пересадки меньше.

Как проходит трансплантация

Вызов на операцию как правило происходит в срочном порядке: в любой момент может появиться подходящий донор, и тогда больной должен немедленно прибыть в трансплантационный центр. Операция начинаются сразу же, как только в центр доставят донорский орган. Трансплантация проводится под общим наркозом, в это время осуществляется искусственная вентиляция легких.

Пересадка начинается с того, что хирург делает разрез в грудной клетке и удаляет больные легкие. После этого дыхательные пути и кровеносные сосуды между легкими незамедлительно подключаются к легким донора.

Циркуляция крови все это время осуществляется при помощи аппарата искусственного кровообращения. В среднем трансплантация одного легкого занимает от 4 до 8 часов, двухлегочная пересадка длится от 6 до 12 часов.

Возможные послеоперационные осложнения

Несмотря на оптимистичные прогнозы врачей в большинстве случаев, пересадка легких нередко чревата серьезными осложнениями, а в некоторых случаях не исключен и летальный исход. Основные причины, которые вызывают осложнения – отторжение донорского органа и инфекция.

Несмотря на то, что врачи еще на стадии обследования пытаются снизить вероятность отторжения донорского органа, даже при максимальном соответствии между донором и пациентом организм не позволит новым легким стать его полноценной частью. С такими последствиями частично помогает справиться послеоперационное лечение, во время которого пациент должен принимать препараты для подавления иммуннитета.

Такие меры нередко приводят к значительному увеличению веса больного, к отекам лица, проблемам с желудком, а в некоторых случаях возможно развитие онкологических заболеваний и появление сахарного диабета даже у тех людей, которые не были к этому предрасположены до операции.

Что касается применения иммуноподавляющих препаратов, это не может не сказаться на организме, который становится уязвим для многих инфекций. Для того чтобы предотвратить возможные негативные последствия, в период послеоперационного лечения пациент должен как можно следить за личной гигиеной, избегать случайных царапин и порезов и по возможности как можно меньше общаться с окружающими.

Источник: http://pulmones.ru/peresadka-legkih

Трансплантация легких

Трансплантация легких — возможность сохранения жизни для пациентов с дыхательной недостаточностью, с высоким риском летального исхода, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение.

Наиболее частыми показаниями являются ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких; COPD — chronic obstructive pulmonary disease), идиопатический легочный фиброз, муковисцидоз, недостаточность а1-антитрипсина, первичная легочная гипертензия.

Реже показаниями являются интерстициальные болезни легких (например, саркоидоз), бронхоэктазы, врожденные болезни сердца.

Трансплантация одного или обоих легких используется с одинаковым успехом при большинстве заболеваний легких без вовлечения сердца; исключение составляют хронические диффузные инфекции (например, бронхоэктатическая болезнь), при которых предпочтительнее трансплантация обоих легких.

Трансплантация комплекса сердце-легкие показана при синдроме Эйзенменгера и любых легочных заболеваниях с тяжелой необратимой желудочковой дисфункцией; corpulmonale (легочное сердце) не является показанием к подобной трансплантации, поскольку часто состояние рецидивирует после трансплантации легких.

Трансплантация одного или двух легких проводится одинаково часто и по крайней мере в 8 раз чаще, чем трансплантация комплекса сердце-легкие.

Относительными противопоказаниями являются возраст ( 65 лет при трансплантации одного легкого, 60 при трансплантации обоих легких, 55 при трансплантации комплекса сердце-легкие), активное курение, предыдущие торакальные операции, а для некоторых пациентов с муковисцидозом и в некоторых медицинских центрах — легочные инфекции, вызванные резистентным штаммом Burkholderia cepacia, который значительно повышает риск летального исхода.

Почти все легкие получают от доноров-трупов со смертью мозга и работающим сердцем. Реже, если органы донора-трупа не подходят, при трансплантации используется доля живого донора (обычно при трансплантации от родителей детям).

Донором может быть человек моложе 65 лет, никогда не куривший, не имеющий активных заболеваний легких, что подтверждается оксигенацией (Pa 02/Fi 02 > 250-300 мм рт. ст.), растяжимостью легких (пиковое давление на вдохе < 30 см Н О при VT15 мл/кг и положительное экспираторное давление = 5 см Н О) и нормальной макроскопической картиной при бронхоскопии.

Доноры и реципиенты должны анатомически подходить по размерам (определяется при рентгенографическом исследовании) и/или физиологически (общий легочный объем).

Время направления на трансплантацию должно определяться такими факторами, как степень обструкции (ОФВ1, объем форсированного выдоха в 1 с, FEV — forced expiratory volume < 25-30 % от должного у пациентов с ХОБЛ, недостаточностью а1-антитрипсина или муковисцидозом); Ра < 55 мм рт. ст.; Ра с > 50 мм рт. ст.; давление в правом предсердии больше 10 мм рт. ст. и пиковое систолическое давление > 50 мм рт. ст. для пациентов с первичной легочной гипертензией; прогрессирование клинических, рентгенографических и физиологических симптомов заболевания.

Трансплантация легких до сих пор остается одним из наименее освоенных направлений современной трансплантологии. Успешное осуществление трансплантации легкого зависит от правильного подбора донора и реципиента, ранней диагностики кризов отторжения, эффективности иммуносупрессии, правильной противоинфекционной терапии в послеоперационном периоде.

Развитие терминальной стадии поражения легкого при деструкции легочной паренхимы или сосудистой сети является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослых больных.

Для лечения терминальной стадии заболеваний легкого разработано несколько вариантов трансплантации, каждый из которых имеет определенные теоретические и практические преимущества. К ним относятся трансплантация легких, комплекса сердце-легкие.

Выбор процедуры трансплантации легкого основан в значительной степени на последствиях оставления нативного легкого на месте. Например, однолегочная трансплантация легких не показана при наличии инфекции или тяжелой буллезной эмфиземы, которые присутствуют в контралатеральном легком.

Перекрестная инфекция заразила бы здоровое пересаженное легкое, а выраженное буллезное поражение в нативном легком может приводить к большому несоответствию перфузии и вентиляции и смещению средостения. В таких случаях предпочтение отдается трансплантации обоих легких.

Трансплантация одиночного легкого вполне выполнима без ИК и редко осложняется кровотечением. Другим преимуществом трансплантации одиночного легкого является то, что это выполняемый бронхиальный анастомоз заживает с существенно меньшим количеством осложнений по сравнению с единым трахеальным анастомозом при трансплантации блока двух легких.

Трансплантация сразу двух легких может приводить к лучшим функциональным результатам при лечении терминальной стадии легочной гипертензии.

При трансплантации сразу двух легких обязательно использование ИК с полной системной гепаринизацией и обширным средостенным рассечением — оба этих фактора резко повышают риск развития послеоперационной коагулопатии.

Билатеральная последовательная трансплантация легкого, недавно используемая в клинической практике, может явиться альтернативой трансплантации блока двух легких, поскольку сочетает преимущества использования бибронхиального анастомоза и позволяет отказаться от ИК.

При установлении диагноза хронической легочной гипертензии с правожелудочковой недостаточностью методом выбора является трансплантация комплекса сердце-легкие. Однако при сохраненных функциональных возможностях сердца оптимальной для больного с терминальной стадией заболеваний легкого может оказаться трансплантация изолированного легкого.

Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы и патофизиологические изменения при терминальной стадии паренхиматозных заболеваний легких Терминальная стадия паренхиматозных заболеваний легкого по своей этиологии является рестриктивной, обструктивной или инфекционной.

Рестриктивные заболевания легких характеризуются внутритканевым фиброзом с потерей эластичности и растяжимости легкого.

По своей природе большинство фиброзных заболеваний являются идиопатическими (неясного происхождения), но они также могут быть вызваны ингаляционными повреждениями или иммунными процессами.

Интерстициальные заболевания легких воздействуют на кровеносные сосуды с последующим проявлением легочной гипертензии. Болезни этой категории функционально проявляются снижением объемов легких и диффузионной способности при сохраненной скорости воздушного потока.

Наиболее частой причиной терминальной стадии обструктивных заболеваний легкого является эмфизема, вызываемая курением, однако есть и другие причины, включая астму и некоторые сравнительно редкие врожденные болезни.

Среди них альфа1-антитрипсиновая недостаточность, связанная с выраженной буллезной эмфиземой.

При обструктивных заболеваниях сопротивление дыхательных путей резко повышено, снижена скорость экспираторного потока и резко увеличен остаточный объем, нарушаются вентиляционно-перфузионные соотношения.

Инфекционную этиологию терминальной стадии заболеваний легкого имеют муковисцидоз и бронхоэктатическая болезнь. Муковисцидоз вызывает обтурацию периферических дыхательных путей слизью, хронический бронхит и бронхоэктазы.

Кроме того, терминальная стадия легочных сосудистых заболеваний может быть следствием первичной легочной гипертензии, которая является относительно редким заболеванием неизвестной этиологии и проявляется повышением ЛСС вследствие мышечной гиперплазии ЛА и фиброза артериол маленького диаметра.

Еще одной причиной деформации легочного артериального русла является ВПС с синдромом Eisenmenger и диффузными артериовенозными пороками развития.

Основными показаниями для трансплантации при терминальной стадии любой болезни легких являются прогрессивное ухудшение толерантности, повышение потребности в кислороде и задержка С02. Другими факторами, предопределяющими трансплантацию, являются возникновение необходимости постоянной инфузионнои поддержки и проявление физической и социальной несостоятельности.

Выполнение операции зависит от скорости нарастания функциональных нарушений и возможности ПЖ компенсировать прогрессирование легочной гипертензии. Учитывая ограниченность получения донорских органов, специальные противопоказания к трансплантации легкого включают выраженное истощение, нервно-мышечные заболевания или зависимость от ИВЛ (т.к.

сила дыхательной мускулатуры чрезвычайно важна для успешного выздоровления); серьезную деформацию грудной клетки или заболевания плевры (усложнение хирургических процедур и послеоперационной вентиляции); прогрессирование правожелудочковой недостаточности или глюкокортикоидной зависимости (потому что заживлению анастомозированных дыхательных путей препятствуют стероиды).

[1], [2], [3], [4], [5]

Источник: https://ilive.com.ua/health/transplantaciya-legkih_105444i16056.html

Пересадка сердца и легких: показания, противопоказания, результаты

Пересадка сердца и легких (сердечно-легочная трансплантация) – это одновременная комплексная хирургическая операция по замене сердца и легких у больных с терминальной стадией сердечно-легочной недостаточности. Данная процедура остается терапевтической альтернативой спасения жизни для лиц с определенными болезненными состояниями, хотя частота ее применения значительно уменьшилась в последние годы.

Причины сердечно-легочной недостаточности на конечной стадии, которые требуют сердечно-легочной трансплантации, различаются от врожденных пороков сердца до идиопатических причин и включают в себя следующее:

Читайте также:  Опухоль в лёгких: симптомы, признаки, классификация

Ранние клинические применения пересадки сердца и легких имели неудовлетворительные результаты вследствие плохого отбора кандидатов на трансплантацию, неопытности в методах консервации, недостаточного понимания физиологии легких и примитивных методов иммуносупрессии. Такие ранние и неутешительные клинические результаты ограничивали процедуру лабораторными исследованиями, пока не стали развиваться другие области биологии трансплантации.

Открытия и достижения в области пересадки сердца в конечном итоге были применены к трансплантации сердца и легких, в том числе разработку антитимоцитарного иммуноглобулина для предотвращения отторжения и методов эндомиокардиальной биопсии для выявления отторжения.

Открытие и применение циклоспорина А стало поворотным моментом. С данным новым иммунодепрессивным агентом отторжение можно контролировать при меньшем применении стероидов.

 Это позволило устранить сложности, которые возникают при восстановлении частично деваскуляризированной трахеи, и явилось ключевым шагом для уменьшения послеоперационной заболеваемости и смертности.

 Опираясь на указанные значительные достижения, пересадка сердца человека и легких вновь стала использоваться как терапевтическая альтернатива сердечно-легочной болезни на конечной стадии.

Кандидатами на пересадку сердца и легких обычно являются молодые люди, страдающие смертельным заболеванием. Процедура трансплантации позволяет дать надежду этим людям.

Но нехватка донорских органов делает эту процедуру, направленную на спасение жизни, недоступной для многих людей.

 И больные, и семьи нуждаются в поддержке со стороны врача, доступности и открытости при решении возникающих проблем.

Пересадка сердца и легких назначается больным с терминальной стадией заболевания сердца и легких. Лица со сложными врожденными пороками сердца, которые не поддаются обычному восстановлению, и больные с синдромом Эйзенменгера (т. е. с дефектом атриовентрикулярного канала, транспозицией магистральных сосудов и артериальным усечением) считаются кандидатами на проведение процедуры.

Больным с необратимой правожелудочковой недостаточностью, производной к легочной гипертонии, может также потребоваться полная замена сердечно-легочной артерии.

 Лицам, страдающие муковисцидозом и терминальной бронхоэктазией, требуется замена обоих легких для избежания осложнений отторжения аллотрансплантата.

Лучшая методика лечения для таких больных – пересадка двойного легкого; но у лиц с нарушенной функцией сердца показана пересадка сердца и легких.

Возраст можно считать относительным противопоказанием. Нижний возрастной предел кандидатов для трансплантации сердца и легких не определен и ограничен только наличием доноров подходящего размера.

 Верхний возрастной предел зависит от физиологического возраста пациента, а не от хронологического возраста.

 Возраст 60 лет является условным верхним пределом для большинства кандидатов; но клинические учреждения с большим опытом оценивают пациентов старше 60 лет на индивидуальной основе.

Результаты

В период с января 1982 года по июнь 2012 года в Международное общество трансплантации сердца и легких (ISHLT) выполнено более 3500 трансплантаций сердца и легких (включая ретрансплантации); в период с 2003 по 2012 год ежегодно регистрировалось около 50-100 таких пересадок. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.

1-летняя выживаемость после пересадки сердца и легких составляет 65%; 5-летняя выживаемость составляет 40%. Ранняя смертность является производной по отношению к хирургическим потерям и острой недостаточности аллотрансплантата. Позднее истощение происходит из-за облитерирующего бронхиолита и отторжения.

Международное общество трансплантации сердца и легких сообщает, что выживаемость составляет 72% через 3 месяца, 63% через 1 год, 52% через 3 года, 45% через 5 лет и 32% через 10 лет.

 По сравнению с трансплантацией только легкими, трансплантация сердца и легких имела более выраженную раннюю смертность, однако лучшую выживаемость в долгосрочной перспективе.

По прошествии первого года средняя выживаемость составляет 10,3 года.

Необходимо контролировать температуру, артериальное давление и пульсоксиметрию после процедуры и следить за симптомами отторжения (которые тщательно обсуждаются с врачом).

При первых признаках изменения их обычного состояния здоровья следует обратиться в центр трансплантации.

Лиц, перенесших пересадку сердца и легкого, детально информируют об иммунодепрессантах, их действиях и побочных эффектах.

Поскольку лица, перенесшие трансплантацию сердца и легких, подвергаются риску инфекции, вызванной их иммуносупрессивным состоянием, необходимо поощрять изменение поведения, чтобы предотвратить воздействие определенных условий. Необходимо избегать большого скопления людей.

Если не удается этого сделать, то необходимо носить маску в этой ситуации, в особенности в течение первого года после трансплантации. Поскольку легкие особенно восприимчивы к травмам, побуждайте пациента избегать химических агентов, вредных условий, дыма.

Необходимо соблюдать общую гигиену, в том числе санитарные нормы систем отопления и кондиционирования.

Также лицам, перенесшим трансплантацию, предоставляется тщательное диетологическое и реабилитационное консультирование. Из-за побочных эффектов иммунодепрессантов, больные обычно придерживаются диеты с низким содержанием натрия и холестерина. Несмотря на то, что режим стероидов быстро уменьшается, пациенты, как правило, набирают вес в результате терапии. Поэтому требуется соблюдение диеты.

Перед трансплантацией больным рекомендуется поддерживать как можно большую физическую активность для поддержания мышечного тонуса. Если переносится, реализуется программа посттрансплантационной сердечно-легочной реабилитации.

После трансплантации программа реабилитации устанавливается на ранней стадии, чтобы помочь пациенту восстановить нормальное функциональное состояние и хорошее общее состояние здоровья.

Было установлено, что у группы из 50 пациентов показатели физической нагрузки, измеряемые по потреблению кислорода, увеличивались с 1 по 2 год после трансплантации сердца и были связаны с увеличением массы тела.

Консультации пульмонологов помогают определить степень легочной болезни и пригодность пациента для трансплантации сердца и легких. Пульмонологи также помогают управлять пациентами в период ожидания.

Консультации кардиологов помогают оценить степень сердечных заболеваний. Правосторонняя сердечная недостаточность может быть обратимой, и в этом случае потенциальный кандидат с поражением сердца и легких может быть превращен в кандидата на пересадку легкого. Кардиологи также играют ключевую роль в оценке и управлении потенциальным кандидатом.

Предпроцедурная подготовка

Лица, которые рассматриваются для трансплантации сердца и легких, проходят строгий скрининг для оценки общего физического и психологического здоровья. Поскольку в аллотрансплантате рецидивируют определенные болезненные состояния, лица с такими состояниями могут не подходить для данной процедуры.

В течение периода ожидания потенциального кандидата внимательно наблюдаются признаки клинического ухудшения. Назначается стандартная терапия при застойной сердечной недостаточности и легочной гипертонии.

В случае ухудшения состояния центр трансплантации может допустить госпитализацию больного и может обновить его статус в списке ожидания. Кандидаты могут иногда ухудшаться до такой степени, что трансплантация больше не вариант. Данные вопросы тщательно обсуждаются с лечащим врачом, больным и семьей.

Изучается клиническая история пациента, которая включает в себя изучение относительно следующих факторов:

  • История сердечно-легочных заболеваний

  • Воздействие окружающей среды

  • Социальная история, включая профиль злоупотребления психоактивными веществами

 Проводится полное физическое обследование с особым вниманием к признакам сопутствующих заболеваний, в том числе желудочно-кишечные расстройства, кровотечения, сосудистую недостаточность и оккультную карциному. Все потенциальные кандидаты на пересадку тщательно обследуются.

Выполняется компьютерная томография (КТ) грудной клетки для определения размера грудной клетки для донорского соответствия и обнаружения болезней, которые могут препятствовать трансплантации.

Эхокардиография и динамическая магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть выполнены для определения фракции выброса правого желудочка пациента. Фракция выброса, превышающая 30%, может указывать на потенциальное восстановление сердца, предполагая, что больному может быть полезна только пересадка легких.

Двусторонние маммографии у женщин не должны выявить никаких отклонений от нормы до внесения в список для трансплантации. Пациенты, у которых выявлены нарушения, должны быть направлены для соответствующей оценки и лечения.

Рентгенография задней и передней грудной клетки определяет размер груди больного, который необходим для оценки пригодности донора, а также используется в качестве скринингового теста для других патологий грудной клетки, которые могут препятствовать трансплантации.

Задачей фармакологической терапии является предотвращение осложнений, снижение заболеваемости и снижение вероятности отторжения органа.

Иммунодепрессанты

Реципиенты трансплантата поддерживают режим иммуносупрессии, который включает прием  1-3 препарата. Выбранная комбинация зависит от подготовки и опыта работы центра. Как правило, препараты делятся на 3 категории: стероиды, антиметаболиты и другие иммунодепрессанты.

Циклоспорин (Неорал, Сандиммун, ГЕНГРАФ)

Циклоспорин представляет собой циклический полипептид, который подавляет некоторый гуморальный иммунитет и, в большей степени, клеточные иммунные реакции, такие как отсроченная гиперчувствительность, отторжение аллотрансплантата, экспериментальный аллергический энцефаломиелит и болезнь «трансплантат против хозяина» для различных органов.

Для детей и взрослых базовое дозирование зависит от идеальной массы тела. Поддержание соответствующих уровней препарата в кровотоке имеет решающее значение для поддержания аллотрансплантата. Пища может изменить уровень препарата и время приема. Лекарства должны приниматься в одно и то же время каждый день.

Neoral – это капсульная форма циклоспорина, выпускаемая в капсулах по 25 и 100 мг. Сандимун – это жидкая форма. GENGRAF является фирменной универсальной формой, доступной в капсулах по 25 и 100 мг.

Преднизон

Преднизон является иммунодепрессантом, используемым для лечения аутоиммунных заболеваний. Это может уменьшить воспаление путем изменения повышенной проницаемости капилляров и подавления активности полиморфноядерных (PMN) лейкоцитов.

Это пероральный стероид с приблизительно в 5 раз большей эффективностью эндогенных стероидов. Пероральный преднизон должен быть минимальным или отсутствовать в течение первых 21 дней после трансплантации, если не происходит отторжения.

Метилпреднизолон (Медрол, Солу-Медрол, А-Метапред)

Метилпреднизолон является иммунодепрессантом, применяемым для лечения аутоиммунных заболеваний. Это может уменьшить воспаление путем изменения увеличенной проницаемости капилляров и подавления активности PMN. Это внутривенная (IV) форма преднизона.

Такролимус (Програф)

Такролимус подавляет гуморальный иммунитет (активность Т-клеток). Это ингибитор кальциневрина с активностью циклоспорина в 2-3 раза. Такролимус можно использовать в более низких дозах, чем циклоспорин, но он имеет серьезные побочные эффекты, включая почечную дисфункцию, диабет и панкреатит. Уровни корректируются в зависимости от функции почек, функции печени и побочных эффектов.

Микофенолят мофетил (CellCept, Myfortic)

Микофенолят мофетил ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу (IMPDH) и подавляет синтез пурина de novo с помощью лимфоцитов, тем самым подавляя их пролиферацию. Он подавляет выработку антител.

Азатиоприн (Имуран, Азасан)

Азатиоприн противодействует пуриновому метаболизму и ингибирует синтез ДНК, РНК и белков. Это может уменьшить пролиферацию иммунных клеток, что приводит к снижению аутоиммунной активности.

Антиметаболиты используются для блокирования поглощения жизненно важных питательных веществ, необходимых клеткам. Как предполагается, эти препараты воздействуют не только на клетки иммунной системы, но и на другие клетки организма. Эффективность терапии зависит от дозы.

Азатиоприн не эффективен при острых отторжениях, но остается экономичным выбором для длительной иммуносупрессии.

(No Ratings Yet)

Источник: https://cardio-bolezni.ru/peresadka-serdtsa-i-legkih-pokazaniya-protivopokazaniya-rezultaty/

Ссылка на основную публикацию